만성 신부전은 신장 기능이 3개월 이상 지속적으로 저하돼 회복이 어려운 상태를 의미한다. 초기 증상이 거의 없어 '침묵의 살인자'로도 불리는데, 국내에서는 당뇨병과 고혈압이 말기 신부전의 주된 원인으로 지목된다. 또한 완치가 어렵기 때문에 원인 질환 치료, 식이요법, 합병증 관리를 통해 병의 진행을 늦추는 것이 중요하다. 특히 말기 신부전으로 혈액 투석을 시작하는 경우, 투석 효율과 직결되는 '투석 혈관'을 조성하고 잘 유지하는 것이 환자의 예후에 큰 영향을 미친다.

이에 심장혈관흉부외과 전문의 신성호 원장(신성호심장혈관흉부외과의원)과 함께 만성 신부전의 전반적인 관리와 더불어, 혈액 투석 환자의 예후에 영향을 미치는 '투석 혈관'의 조성 및 유지법에 대해 자세히 알아본다.

만성 신부전은 어떤 질환인가요?
만성 신부전은 노폐물을 제거하는 신기능이 감소하여 정상으로 회복될 수 없는 단계의 질환을 의미합니다. 즉, 신장의 제 기능을 유지하지 못하는 상태입니다. 남아 있는 신장 기능은 시간이 경과하면서 점차 저하되어, 결국 신대체요법(인공 투석, 신이식술)이 필요한 말기 신질환으로 진행하게 됩니다.

만성과 급성의 차이점은 무엇인가요?
만성 신부전은 3개월 이상 지속되는 신장 손상이 있거나 신장 기능이 감소하는 상태를 의미하며, 신장의 손상 정도와 기능 감소 정도에 따라 5단계로 나뉩니다. 1~3단계는 경과 관찰이 가능하나, 4단계부터는 투석이나 신장 이식 같은 신대체요법을 준비해야 하므로 주의가 필요합니다. 이때부터 동정맥루 조성술을 고려하여 투석 전문 병원과 시기를 조율해야 합니다.

반면에 급성 신부전은 신장 기능이 수 시간 또는 수일에 걸쳐 급격하게 저하되는 상태입니다. 발병 시 신장 기능 저하로 체내 질소 노폐물이 축적되어 고질소혈증이 일어날 수 있으며, 체액 및 전해질 균형에 이상이 생기기도 합니다. 급성 신부전의 원인은 크게 3가지로 나뉩니다.

1. 신장 기능 자체는 정상이지만 신체 기능 저하로 신장으로 가는 혈액이 부족한 경우
2. 신장 자체에 이상이 생겨 소변을 만들지 못하는 경우
3. 소변이 배설되는 요도 및 방광이 막힌 경우

결론적으로 급성 신부전은 원인을 규명하여 치료하면 치유가 가능할 수 있으나, 만성 신부전은 여러 원인에 의해 신장 기능이 손상된 후 회복되지 못한 채 계속 진행되는 상태를 말합니다.

만성 신부전은 초기 증상이 없다고 하던데, 병이 진행됨에 따라 나타나는 주요 증상은 무엇인가요?
만성 신부전은 초기에는 증상이 굉장히 모호하나 병이 진행될 경우 전신의 증상이 나타나므로 만성 신부전을 침묵의 살인자라고 표현해도 과언이 아닙니다.

● 신경계: 피로감 증가
● 심혈관계: 고혈압, 동맥경화증
● 호흡기계: 숨이 가쁜 폐부종, 흉수(폐에 물이 차는 현상)
● 소화기계: 식욕 감퇴
● 피부: 가려움증
● 혈액: 빈혈, 출혈 경향
● 내분비계: 부갑상선 기능 항진증
● 면역계: 면역 기능 저하 등 전신 증상

이처럼 만성 신부전의 증상은 거의 모든 장기에서 다양하게 나타날 수 있으며, 적절한 치료를 시행하지 않으면 위험한 상황을 초래할 수도 있습니다.

만성 신부전의 가장 흔한 원인이 고혈압과 당뇨라고 하던데, 정확한 원인은 무엇인가요?
우리나라에서 가장 흔한 만성 신부전의 원인은 당뇨, 고혈압, 사구체 질환, 다낭신(신장에 여러 개의 물혹이 존재하는 질환) 등입니다. 말기 신부전으로 투석을 받는 환자의 원인 질환 분포를 보면 당뇨가 49%로 절반에 해당하며, 고혈압 21%, 사구체 질환이 약 10% 정도를 차지합니다. 그 외에도 혈관 질환, 유전성 신장 질환, 선천성 요로 기형, 요로 폐쇄, 아밀로이드증, 요로 결석 등 다양한 원인에 의해 발생될 수 있습니다.

만성 신부전의 치료법은 어떻게 되나요?
치료법은 크게 네 가지로 나눌 수 있습니다.

1. 원인 질환 치료: 당뇨 환자의 경우 철저한 혈당 조절이 중요하며, 고혈압이나 사구체신염 등을 치료해야 합니다.
2. 신기능 소실 지연 치료: 저염식, 저단백 식사가 매우 중요합니다.
3. 동반 합병증 치료: 빈혈, 영양 부족, 골 질환, 칼슘-인 대사 장애, 신경증, 고지혈증 등에 대한 치료가 필요합니다. 또한 일부 약물이 신기능을 악화시킬 수 있으므로 약물 선정 및 용량 조절에 매우 주의를 기울여야 합니다.
4. 신대체요법: 이상의 치료에도 불구하고 말기 신부전으로 진행되면 이식이나 투석을 시행하게 됩니다.

신장 질환 환자는 부작용이 증명되지 않은 약물, 한약, 민간요법 등을 매우 주의해야 하며 복용하지 않도록 해야 합니다. 신대체요법은 각각의 장단점이 있으므로, 여러 상황을 고려하여 신장내과 전문의와 상의 후 개인에게 적합한 치료 방법을 선택하게 됩니다.

만성 신부전 환자가 투석을 하려면 투석 혈관이 필요하다고 하는데, 이 과정은 어떻게 되나요?
투석혈관 조성술은 혈액 투석을 위해 동맥과 정맥을 인위적으로 연결해 투석에 적합한 혈관을 만드는 수술입니다. 반면 개통술은 기존 투석혈관이 좁아지거나 막혔을 때 혈류를 복원하는 시술입니다.

투석혈관 조성술은 수술실에서 환자 상태를 확인하며 생체 징후를 체크하는 가운데, 손목이나 팔의 동맥과 정맥을 연결하는 '동정맥루 조성술'을 시행하는 과정입니다. 투석혈관 개통술은 혈관 촬영기를 이용해 좁아진 투석 혈관을 넓히는 시술로 진행됩니다.

투석혈관 조성술은 어떤 경우에 필요한가요?
사구체 여과율이 15 이하인 5단계 말기 신질환과 같이 신장 기능이 크게 저하되어 투석이 필요해진 경우, 투석혈관 조성술이 첫 단계로 권장됩니다.

보통 만성 신부전 4단계부터 신장내과 전문의가 투석을 안정적으로 받기 위해 혈관 전문의와 상의하여 동정맥루 조성술을 미리 준비하게 됩니다. 이는 환자 혈관 상태와 상황에 따라 자가 혈관 또는 인조 혈관 방식 중 선택하여 시행됩니다.

조성술의 종류에는 어떤 것들이 있나요?
1. 자가 혈관 조성술(동정맥루): 환자 본인의 동맥과 정맥을 직접 연결해서 투석에 필요한 혈관을 만듭니다. 수술 후 혈관이 성숙하여 사용할 수 있을 때까지 한두 달 정도의 시간이 필요합니다. 환자 혈관 상태에 따라 손목(요골 동맥과 요측 피정맥 연결) 또는 팔꿈치(상완 동맥과 요측 피정맥 연결)에 만들게 되며, 수술 시간은 보통 1시간 정도 걸립니다.
2. 인조 혈관 조성술: 자가 혈관의 크기가 매우 작거나 부족한 경우 인조 혈관을 사용하여 혈관을 만듭니다. 팔꿈치와 윗팔, 또는 아래팔에 인조 혈관을 이용하여 동맥과 정맥을 연결합니다.

자가 혈관과 인조 혈관의 차이점은 무엇인가요?
정맥 크기가 2.5mm 이상이면 자가 혈관 조성이 가능하나, 혈관이 작으면 인조 혈관 조성을 시행합니다. 수술 후 투석까지 걸리는 성숙기는 자가 혈관이 약 두 달, 인조 혈관이 2주에서 4주로, 빠른 투석이 필요할 경우 인조 혈관이 유리할 수 있습니다. 반면, 감염이나 혈전 형성 같은 합병증은 자가 혈관 조성술이 더 낮습니다. 또한 평균 혈관 수명도 자가 혈관이 더 오래 유지될 수 있으므로, 되도록 자가 혈관을 이용한 조성술을 하는 것이 환자에게 유리합니다.

투석혈관은 투석하는 동안 문제가 발생하지는 않나요?
투석혈관은 영구적으로 유지되지 않으며 좁아질 수 있습니다. 시간이 지나면서 필연적으로 좁아지거나, 투석 바늘로 인한 혈관 염증과 치유가 반복되고 혈류 압력이 증가하여 협착이 일어나게 됩니다. 투석 시마다 굵은 바늘 두 개를 꼽았다 빼기를 반복하면, 혈관에 염증과 치유가 잇따르면서 굳은살이 점차 좁아지게 됩니다.

또한, 투석 혈관이 비정상적으로 커지는 동맥류가 생겨 혈류량이 지나치게 많아지면 심장 기능에 무리를 줄 수도 있습니다. 이와 같이 투석혈관 협착이 진행되면 투석혈관 개통술을 시행하게 됩니다.

투석혈관 개통술의 원리와 특징은 무엇인가요?
개통술은 투석 혈관이 좁아지거나 막혔을 때 피부 절개 없이 가느다란 관(카테터)을 삽입하여 혈류를 복원하는 시술입니다. 장점으로는 부분 마취 또는 정맥 마취로 간단히 시행할 수 있고, 상처가 매우 적으며 회복이 빠릅니다. 또한 시술 시간이 짧고 환자 통증이 적습니다. 협착, 폐쇄, 혈전증, 석회화 등으로 인해 혈류가 막힌 경우 시행하게 됩니다.

개통술 시술 과정은 어떻게 되나요?
투석혈관 개통술은 투석 혈관이 좁아지거나 막혔을 때 혈류를 원활하게 하기 위해 시행합니다. 먼저 팔에 국소 마취를 시행한 후 피부에 작은 구멍을 내어 카테터를 삽입합니다. 그다음 얇은 철사줄(와이어)을 이용해 혈관이 좁아진 부위를 통과시킨 후, 풍선 확장술 또는 스텐트 삽입술로 협착 부위를 확장합니다. 이로 인해 좁아진 혈관이 넓어지면서 혈액 순환이 재개되고, 곧바로 투석을 할 수 있는 상태가 됩니다. 주요 과정은 3단계로 나뉩니다.

1단계(환자 준비 및 검사): 시술 전 혈관 상태를 초음파 등으로 면밀히 확인하며, 필요시 혈액 검사나 혈관 조영술 등을 시행합니다.

2단계(시술 진행): 피부 절개 없이 가느다란 관을 삽입해 좁아지거나 막힌 혈관을 풍선 확장 또는 스텐트 삽입 등으로 넓혀줍니다. 풍선 혈관 성형술, 스텐트 삽입술, 혈관 재개통술 등이 대표적입니다.

3단계(시술 후 관리): 시술 후 지혈과 혈관 상태를 관찰하며, 필요시 추가 조치가 이루어집니다. 대부분 당일 시술 및 퇴원이 가능합니다.

예를 들어, 동정맥루의 정맥 협착 소견이 보일 경우 풍선 확장술로 해결하고, 스텐트 내에 협착이 생긴 경우에도 풍선 확장술로 해결합니다. 인조 혈관 내 혈전 형성으로 투석이 불가능하면, 응급으로 혈전 제거용 카테터를 이용해 혈전을 제거한 후 시술을 마칩니다. 이처럼 투석혈관 개통술은 혈관 협착, 폐쇄 등의 문제를 비수술적 방법으로 신속하게 해결해 투석 효율을 높이는 시술입니다.

수술 후 투석혈관 관리는 어떻게 해야 하나요?
투석혈관은 혈액 투석 환자에게 필수적이므로, 장기적으로 사용하기 위해서는 정기적인 검사와 일상 관리가 매우 중요합니다.

정기적인 검진: 3~6개월마다 초음파 검사, 6개월~1년마다 혈관 조영술 등 정기적인 병원 검진을 통해 합병증(협착, 폐쇄, 혈전, 석회화)을 조기에 발견해야 합니다. 또한 환자 스스로 매일 혈관의 떨림(진동), 맥박, 부종, 통증, 지혈 상태 등을 점검하는 것도 중요합니다.

일상 관리: 투석 혈관이 있는 팔에 무리한 힘을 주거나 무거운 물건을 들지 않도록 주의해야 합니다. 투석 부위는 항상 깨끗하게 유지하고 상처나 감염이 생기지 않도록 관리해야 합니다. 투석 혈관이 있는 팔에는 채혈, 주사, 혈압 측정 등 다른 의료 행위를 하지 않아야 하며, 팔을 베고 눕거나 장시간 굽히는 자세도 피해야 합니다. 온찜질이나 공을 이용한 적절한 운동, 피부 보습 등도 도움이 될 수 있습니다.

문제 발생 시 대처: 혈관이 좁아지거나 막히면 풍선 확장술, 혈전 제거술, 수술적 교정 등 전문의의 시술로 해결할 수 있습니다. 팔이 붓거나, 지혈이 안 되거나, 혈관에 떨림이 없거나, 통증이 발생하는 등 이상 증상이 생기면 즉시 투석 치료 전문 병원을 방문해 진료를 받아야 합니다.

만성 신부전은 완치가 불가능하다고 하는데, 정말인가요?

만성 신부전은 한 번 발병하면 완치가 매우 어렵지만, 꾸준한 관리를 통해 진행을 늦추고 건강한 생활을 유지할 수 있습니다. 약물 복용, 식이요법, 혈압 및 혈당 관리 등 꾸준한 치료와 생활 습관 개선이 중요합니다. 조기 발견과 적절한 관리로 진행 속도를 늦추고, 투석이나 신장 이식 등 치료로 삶의 질을 유지할 수 있습니다. 일부 합병증은 완치가 어렵겠지만 조기 관리로 진행을 막을 수 있습니다.

완치가 어렵더라도 적극적인 관리로 진행을 늦추고 건강한 삶을 영위할 수 있으므로, 너무 낙담할 필요는 없으며 꾸준한 치료와 생활 습관 개선이 매우 중요합니다.

만성 신부전 환자에게 나타나는 합병증에는 어떤 것이 있나요?
만성 신부전 환자는 원인 질환과 관계없이 허혈성 심장 질환, 뇌혈관 질환, 말초 혈관 질환 및 심부전(Heart Failure)에 대한 위험성이 높습니다. 특히 당뇨병성 만성 신부전 환자는 비당뇨병성 환자에 비해 심혈관계 질환, 망막증, 신경증, 당뇨 발 등 합병증이 흔하게 발생하며 치료가 어렵습니다. 이로 인해 만성 신부전 환자는 다양한 합병증으로 사망률이 높아지게 됩니다.

국내에서 투석을 받는 말기 신부전 환자의 5년 생존율은 약 70%이며, 특히 당뇨로 인한 경우 62%로 낮습니다. 이는 전체 암 환자의 5년 생존율인 80%에 비해서도 낮은 수치입니다. 만성 신부전 환자의 가장 흔한 사망 원인은 심혈관계 합병증입니다. 신장 기능이 저하될수록 심혈관계 질환으로 인한 사망 위험이 비례하여 높아지므로, 심혈관 질환의 원인이 되는 혈압, 당뇨, 고지혈증에 대한 철저한 조절이 매우 중요합니다.

만성 신부전 환자는 식습관이 중요하다고 하는데, 어떤 점을 유의해야 하나요?
신기능이 감소하면 수분 및 염분을 조절하는 능력이 현저히 떨어져 몸이 붓게 됩니다. 따라서 식사 중 가장 중요한 것은 염분 섭취를 제한하는 것입니다. 짠 음식을 먹으면 염분이 몸에 쌓여 부종이 심해지고 심하면 호흡 곤란까지 나타날 수 있으므로 절대로 피해야 합니다.

단백질은 꼭 적당량을 섭취해야 합니다. 과량 섭취 시 노폐물이 많이 증가하여 구토 증세나 전신 쇠약 등의 증세가 유발될 수 있어 주의해야 합니다.

채소나 과일 종류는 다량 섭취 시 혈중 포타슘이 증가하여 부정맥을 야기할 수 있기 때문에, 채소는 반드시 데쳐서 먹고 과일은 소량만 먹는 습관이 필요합니다.

당뇨가 있는 환자의 경우, 철저한 혈당 조절이 당뇨에 의한 신장 합병증을 예방하는 데 가장 중요합니다. 비만인 경우 규칙적이고 적절한 운동을 통해 체중 감량이 중요합니다.

흡연은 동맥 경화를 악화시켜 신장 기능 저하 속도를 높일 수 있으므로 반드시 금연해야 합니다. 신독성 약물의 사용은 최소화해야 하며, 성분 미상의 약재나 소염진통제는 최대한 피하시는 게 좋습니다.

마지막으로 만성 신부전 환자들에게 조언을 해주신다면요?
만성 신부전의 치료는 관리가 매우 중요합니다. 앞에서 말씀드린 내용을 유념하시고, 특히 투석하시는 환자분들은 투석 혈관 상태를 항상 확인하시어 혈관 상태가 이상하다고 느끼실 때는 즉시 투석 혈관 전문 치료 병원에 방문하시어 적절한 치료를 받으시길 권유드립니다.

또한, 투석 혈관 상태를 확인하기 위해서는 초음파 검사가 중요합니다. 정기적으로 투석혈관 전문 치료병원에 방문하시어 투석혈관 관리를 받으시면, 적절한 시기에 투석혈관 개통술 등을 통해서 투석 혈관을 오래 유지할 수 있으므로 이 점을 유념하시길 바라겠습니다.

기획 = 권선우 건강전문 아나운서